предАнкета

АНКЕТА для записи на консультацию

Давай познакомимся и разберёмся, как я могу тебе помочь. Давай сразу договоримся, что мы с тобой на "ты".

Заполни, пожалуйста, эту анкету честно и подробно. Чем больше я буду знать о твоей ситуации — тем точнее смогу помочь уже на первой встрече.

Все ответы конфиденциальны.

БЛОК 1: ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Как тебя зовут?

2. Сколько тебе лет?

3. Страна, город проживания

4. Чем занимаешься (работа/деятельность)?

5. Твой семейный статус

Не замужем (нет отношений)

Не замужем (есть отношения)

В официальном браке

В разводе

Другое

БЛОК 2: ТВОЙ ГЛАВНЫЙ ЗАПРОС

6.2. ДЕНЬГИ И РЕАЛИЗАЦИЯ:

Работаю на износ, но денег мало
Не могу поднять цены на свои услуги
Боюсь проявляться в социуме
Прячу свои таланты
Нет уверенности в себе
Не чувствую внутренней опоры и защиты
Выгораю и нет сил
Другое

6.3. САМООЩУЩЕНИЕ:

Чувствую себя недостойной
Чувствую себя НЕДОстаточной в разных сферах
Обесцениваю себя
Сравниваю себя с другими — и всегда хуже
Живу по программе я сама — всё тяну на себе
Не чувствую радости и желания жить
Постоянная усталость и выгорание
Другое

7. Опиши свою ситуацию подробнее. Что происходит сейчас? Что тебя больше всего беспокоит? (Напиши свободно, как есть. Чем честнее — тем лучше я смогу помочь)

8. Как давно ты живёшь с этой проблемой?

БЛОК 3: ТВОЯ ИСТОРИЯ - коротко

9. Опиши отношения с мамой (в детстве и сейчас):

Какой была мама (ТОП 3-5 прилагательных)? Как она к тебе относилась? Что ты чувствовала рядом с ней?

10. Опиши отношения с папой (в детстве и сейчас):

Каким был папа (ТОП 3-5 прилагательных)? Как он к тебе относился? Чувствовала ли ты его поддержку и защиту?

11. Были ли в детстве ситуации, когда ты почувствовала себя отвергнутой, ненужной, не такой?

(Если да — опиши, что произошло). С кем это ты впервые почувствовала?

БЛОК 4: ЧТО ТЫ УЖЕ ПРОБОВАЛА

12. Что ты уже делала, чтобы решить эту проблему?

(Отметь всё, что пробовала)

Читала книги по психологии
Делала аффирмации и медитации
Ходила к психологу/психотерапевту
Проходила марафоны по женственности
Участвовала в расстановках
Занималась эзотерическими практиками
Ходила к коучу
Свой вариант

13. Что из этого помогло? Что не помогло? Почему?

БЛОК 5: ТВОИ ЖЕЛАНИЯ И ЦЕЛИ

14. Какой ты хочешь видеть свою жизнь после работы со мной?

Опиши максимально конкретно — что изменится в отношениях, в деньгах, в самоощущении?

15. Что для тебя будет показателем, что работа прошла успешно?

БЛОК 6: ГОТОВНОСТЬ К РАБОТЕ

16. Готова ли ты к честной глубинной работе с собой?

(Отметь всё, что пробовала)

Да, готова смотреть правде в глаза
Да, но боюсь, что будет больно
Не уверена
Хочу, но не знаю, справлюсь ли
Свой вариант

17. Есть ли что-то что тебя пугает в терапии или останавливает?

Пиши, все, что чувствуешь, не оценивая свои мысли.

18. Какой формат работы тебе интересен?

Разовая сессия (60-80 мин.) — чтобы получить ясность и первые шаги
Индивидуальная программа (8-12 сессий) — для глубинной трансформации
Пока не знаю, хочу обсудить на созвоне
Свой вариант

20. Твои контакты для обратной связи:

БЛОК 7: ДОПОЛНИТЕЛЬНО

21. Есть ли что-то ещё, что тебе важно мне сообщить?

(Любая информация, которая поможет мне лучше тебя понять)

Спасибо, что заполнила анкету!

Я внимательно изучу твои ответы и свяжусь с тобой в течение 24 часов, чтобы назначить время для предварительного созвона.

На созвоне мы обсудим твою ситуацию подробнее и я предложу формат работы, который подойдёт именно тебе.

До встречи! ❤️

P.S. Если в процессе заполнения возникли вопросы — напиши мне в личные сообщения, я помогу.

«Нажимая на кнопку (Отправить), вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»